contoh askeb nifas metode soap

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

P₂A₀Ah₂ POST PARTUM HARI KE-14

DI RUMAH Kali Gawe Rt 2

No MR                        :………………………………..

Masuk tgl/jam             :………………………………..

Tempat                        : Kali Gawe Rt. 02

Pengkajian Tgl/jam      : 25 Februari 2017 / 15.30 WIB

SUBYEKTIF

1.      Identitas                  Istri                           Suami  

Nama                     : Ny. A                        Tn. R

Umur                     : 25 Tahun                   29 Tahun

Agama                   : Islam                         Islam

Pendidikan            : Sarjana Pend.            STM

Pekerjaan               : Guru SD                    Pegawai SPBU

Suku/bangsa          : Jawa/Indonesia         Jawa/Indonesia

Alamat                  : Kali Gawe Rt. 02      Kali Gawe Rt. 02

Telp                       : -                                 -

2.      Alasan datang/ Keluhan Utama

Tidak ada keluhan

3.      Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke             : 1                    menikah sejak umur    : 20 tahun

lama perkawinan         : 5 tahun          status                           : Sah

4.      Riwayat Haid

Menarche        : 12 Tahun

Lama               : 7 Hari

Teratur/tidak   : Teratur

Sakit/tidak       : Nyeri sebelum datang bulan

Siklus              : Teratur

5.      Riwayat Obstetri

No	Th	Jenis Persalinan	Penolong	Tempat	H/M	J/K	BB Lahir	Komplikasi	Ket
1 2	2002 2017	Spontan Spontan	Dokter Bidan	RS RS	H H	Laki-laki Laki-laki	3100 gram 2900 gram	Tidak Ada Tidak Ada	- -

6.      Riwayat KB ( KB Alami )

NO	PASANG				LEPAS
	Metode	Tgl	Petugas	Tempat	Tgl	Petugas	Tempat	Alasan

7.      Riwayat Kesehatan

a.           Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular HIV, TBC

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun Jantung, Hipertensi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun DM, Jantung

b.         Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular HIV, TBC

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun Jantung, Hipertensi

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun DM, Jantung

c.         Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan anggota keluarga tidak menderita penyakit menular HIV, TBC

Ibu mengatakan anggota keluarga tidak menderita penyakit menahun Jantung, Hipertensi

Ibu mengatakan anggota keluarga tidak menderita penyakit menurun DM, Jantung

Ibu mengatakan anggota keluarga tidak memiliki riwayat kehamilan kembar

8.      Riwayat persalinan terakhir (tidak dikaji)

KALA	LAMA	TINDAKAN	PERDARAHAN	KET

9.      Pola Kebutuhan Sehari-hari (ketika nifas)

a.       Nutrisi

Porsi makan sehari            :  5 kali sehari

Jenis                                  : Nasi, Sayur, Lauk-Pauk

Makanan pantang              : Tidak Ada

Pola minum                       : Sehari 10-12 kali per gelas

Masalah                             : Tidak Ada

b.      Eliminasi

a)      BAK

Frekuensi         : 4 Kali                        warna              : Bening

Keluhan           : Tidak ada

b)      BAB

Frekuensi         : 1 Kali                        warna              : Tergantung makanan

Konsistensi      : Lembek

Keluhan           : Tidak Ada

c.       Istirahat

Siang: 1 jam                malam: 4 jam

Keluhan: Tidak Ada

d.      Aktivitas              : Membereskan rumah

e.       Personal higiene   : 2 kali sehari mandi

f.       Pola seksual (jika perlu):

g.      Pola menyusui      : Maksimal 2 jam sekali

10.  Data Psikososial Spiritual

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap masa nifas            : Baik

Pengetahuan ibu dan keluarga tentang masa nifas           : Baik

Pengambilan keputusan oleh                                 : Bersama

Ketaatan ibu beribadah                                         : Ibu Solat 5 waktu

Ibu tinggal bersama                                               : Suami dan Anaknya

Hewan piaraan                                                      : Tidak Ada

DATA OBYEKTIF

1.      pemeriksaan umum

KU                                    : Sehat

Kesadaran             : Composmentis

TB                         : 155 cm

BB                         : Sebelum hamil: 49 kg, Saat Hamil: 55 kg

LILA                     : 29 cm

Vital sign               : T :110/80 mmHg   N :80x/menit    S:36^oc       P:20x/menit

2.      Pemeriksaan Fisik

Kepala                                           : Bersih

Muka                                             : Tidak pucat

Mata                                              : Terdapat kantung mata hitam

Leher                                            : Tidak ada pembengkakkan kel. limfe, vena   jugularis, dan kel. tiroid

Aksila                                           : Tidak ada pembengkakkan kel. getah     bening

Ekstremitas Atas (Kanan & Kiri) : Simetris, tidak pucat, tidak odema, tidak    sindaktili atau polidaktili

Payudara                                       : Simetris, puting susu menonjol

Abdomen                                      : Tidak ada luka operasi

Genetalia                                       : Lockhea alba, tidak odema

Ektremitas Bawah (Kanan & Kiri): Simetris, tidak pucat, tidak odema, tidak sindaktili atau polidaktili (reflek patela kanan/kiri)

3.      Pemeriksaan Penunjang (tidak dilakukan)

a.       Urine             :tgl.......................(PP test, Protein, Glukosa, dll)      

b.      Darah            :tgl.......................(Hb, Al, HMT, Golongan darah)

ASSESMENT

P₂ A₀ Ah₂ postpartum hari ke-14

PENATALAKSANAAN

Tanggal 25-02-2017 jam 15.30 WIB

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu mengerti.

2.      KIE tentang perawatan luka perineum, teknik menyusui yang benar, dan tanda-tanda bahaya masa nifas. Ibu dapat mengulang kembali penjelasan bidan.

a.       Perawatan luka perineum

            - Memberitahu ibu jika cebok dari arah vagina ke arah anus

            - Menganjurkan ibu jika pembalut sudah merasa tidak nyaman segera   diganti

b.      Teknik menyusui yang benar

- Memasukkan semua aereola ke dalam mulut bayi

- Perut bayi menempel dengan perut ibu

c.       Tanda-tanda bahaya masa nifas

-          Sakit kepala, penglihatan kabur, pembengkakan wajah

-          Suhu tubuh meningkat

Akademi Kebidanan Ummi Khasanah Yogyakarta. AKBIDUK Jogja. Pendaftaran PMB Akbid. AKBID Kebidanan. Mau jadi Bidan Profesional dan 

handal kunjungi : www.akbiduk.ac.idAkbid di Jogja Akbid Ummi Khasanah Yogyakarta.