ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
G3P1A1Ah1 40 MINGGU 3 HARI
DI BPM NUNUK SETYAWATI
No RM : 07.016
Masuk tgl/jam :
25-11-2016 / 10.00 WIB
Tempat : BPM NUNUK SETYAWATI
Pengkajian Tgl/jam : 25-11-2016 / 10.00 WIB
KALA I
SUBYEKTIF
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny “S” Tn”S”
Umur : 31 tahun 34
tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : Petani Petani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Tangkil Tangkil
Telp : - -
2. Alasan datang/Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng
a. Kenceng-kenceng teratur mulai tanggal :24-10-2016 jam 21.00
b. Keluar lendir darah sejak tgl :25-10-12016 jam 10.00
c. Keluar air ketuban sejak tanggal : -
3. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Lama : 7 hari
Siklus : 30 hari
Teratur/tidak : Teratur
Banyaknya ganti pembalut : 3 kali / hari
Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke : 1
Status : Sah
menikah sejak umur : 17 tahun
lama perkawinan : 14 tahun
5. Riwayat Obstetri
No
|
Th
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
Tempat
|
H/M
|
J/K
|
BB
Lahir
|
Komplikasi
|
Ket
|
1
|
2004
|
Spontan
|
Bidan
|
Rumah
|
H
|
L
|
3600
gram
|
-
|
-
|
2
|
2015
|
Keguguran
|
Dokter
|
RS
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Curetage
|
3
|
Hamil
saat ini
|
6. Riwayat KB
NO
|
PASANG
|
LEPAS
|
||||||
Metode
|
Tgl
|
Petugas
|
Tempat
|
Tgl
|
Petugas
|
Tempat
|
Alasan
|
|
1
|
Suntik
3bulan
|
2004
|
Bidan
|
BPM
|
2007
|
Bidan
|
BPM
|
Ingin
ganti kontrasepsi
|
2
|
Implant
|
2007
|
Bidan
|
BPM
|
2009
|
Bidan
|
BPM
|
Ingin
hamil
|
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak ada
riwayat penyakit menurun (Hipertensi ,DM), menular ( Hepatitis, HIV AIDS, TBC),
dan menahun ( Jantung )
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang
menderita penyakit menurun (Hipertensi ,DM ) menular ( Hepatitis, HIV AIDS,
TBC), dan menahun ( Jantung )
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak
ada riwayat penyakit menurun (Hipertensi ,DM ), menular ( Hepatitis, HIV AIDS,
TBC), dan menahun ( Jantung )
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 16 Februari 2016
Umur kehamilan : 40 minggu 3 hari HPL : 23 november 2016
Gerakan pertama kali dirasakan
pada umur kehamilan : 20 minggu
Gerakan dalam satu hari lebih dari : >10 kali
Status imunisasi TT: 5 Imunisasi TT terakhir: 2016 (bln/th)
9. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan terakhir : Pukul 07.00 WIB
Porsi makan sehari : 3 kali sehari , 1 porsi sedang
Jenis : Nasi, Sayur , Lauk
Minum terakhir : Pukul 07.00 WIB ( 1 gelas)
Jenis : Air putih
b. Eliminasi
1) BAK
BAK terakhir pukul : 06.00 WIB
Keluhan : Tidak ada
2) BAB
BAB terakhir pukul : 05.30 WIB
Keluhan : Tidak ada
Istirahat
Istirahat terakhir : 6 jam
Keluhan : Tidak ada
c. Aktivitas : Bekerja sebagai petani
d. Personal higiene : Mandi
2x/ hari, ganti pakaian2x/hari, ganti celana dalam 2x/hari, keramas 3x/minggu,
potong kuku 1x/minggu.
Mandi terakhir pukul : 06.00 WIB
e. Pola seksual (jika perlu) : -
10. Data Psikososial Spiritual
Kesiapan ibu menghadapi persalinan dan keluarga : Ibu siap menghadapi QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQpersalinan
Pengambilan keputusan : Suami
Ibu tinggal bersama : Suami dan anak
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TB : 156 cm
BB : 70kg
LILA : 30 cm
Vital sign :T
:100/90 N : 80x/m S : 36,50c P : 24x/m
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesosepal, bersih, rambut tidak rontok
Muka : Bersih, tidak sianosis, tidak odema
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, titoid, vena jugularis
Aksila : Bersih, tidak ada kelainan
Ekstremitas
atas (kanan & kiri) : Bersih, tidak odema, tidak sianosis,
tidak ada kelainan
Payudara : Bersih, Simetris, puting menonjol, ASI
sudah keluar
Abdomen :
Leopold I : Fundus teraba bulat, lunak tidak
melenting (bokong), TFU pertengahan pusat px
Leopold II :
Kanan : teraba keras seperti papan, rata
(punggung)
Kiri : Teraba tonjolan-tonjolan kecil
(
ekstremitas )
Leopold
III :bagian bawah teraba bulat, melenting,
keras TTT(kepala ), sudah masuk panggul
Leopold IV : Divergen,
3/5 bagian
Mc Donald : 33 cm
TBJ : 33-11x155 = 3410 gram
DJJ : 130 kali/menit, teratur
punctum maksimum perut kanan bawah
His : 3x10’ 35”
Ektremitas bawah (kanan & kiri) : tidak sianosis, tidak ada kelainan, tidak
odema ,reflek patela kanan/kiri
(+/+)
Genetalia : Bersih, tidak ada kelaianan (inspekulo bila dilakukan)
Pemeriksaan dalam : Vulva uretra normal, serviks tebal kaku,
pembukaan 3cm, selaput ketuban (+) presentasi kepala, turun di hodge 1 , tidak
ada molage, uuk pada jam 10, air ketuban
(-) STLD (+)
3.
Pemeriksaan
penunjang
a.
urine :tgl -PP test,
Protein, Glukosa, dll)
b.
darah :tgl -(Hb, Al, HMT, Golongan darah), dan
lain-lain.
ANALISIS
G3P1A1Ah1 40 Minggu 3 Hari dalam persalinan kala I Fase Laten
Janin
hidup intra uterine preskep
PENATALAKSANAAN
Tanggal 25-11-2016 Jam 10.00 wib
1.
Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
bahwa ibu saat ini bersalin dengan pembukaan 3cm. Ibu mengerti
2.
KIE tentang teknik relaksasi dan posisi bersalin.
Ibu mengeri
a.
Teknik relaksasi
Saat
kontraksi ibu dapat menarik nafas dalam kemudian keluarkan melalui mulut.
Tiduran miring ke kiri untuk mempelancar pernafasan
b.
Posisi bersalin
1)
Berbaring sambil kaki di lipat ke arah perut dan
menyimpang
2)
Miring kiri, kaki diangkat saat kontraksi
3)
Berjongkok
4)
Setengah duduk
3.
Memotivasi ibu untuk makan dan minum, agar tenaga
dapat terkumpul. ibu bersedia dan sudah minum 1 gelas air putih
4.
Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap
mendampingi selama proses persalinan. Suami dan keluarga bersedia
5.
Mempersiapkan partus set, heacting set, baju bayi
dan ibu. Perlengkapan sudah siap
6.
Mengobservasi kemajuan persalinan. Hasil terlampir
KALA II
Tanggal 25-11-2016 Jam 12.00 WIB
Subyektif
Ibu ingin mengejan dan kenceng-kenceng semakin kuat dan mengeluarkan
cairan dari jalan lahir.
Obyektif
KU ......................... : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital ... : TD : 110/80
mmHg, N : 78x/m, S:36,40c, P: 30x/m
Abdomen : Penurunan
kepala 0/5
His 5x10’ 45”
DJJ 132x / menit
Pemeriksaan dalam: Vulva uretra normal, dinding vagina licin, serviks
tidak teraba, pembukaan 10cm, selaput ketuban (-), presentasi kepala, turun di
hodge III+, uuk jam 12, tidak teraba bagian kecil janin, tali pusat, air
ketuban jernih, STLD (+)
ANALISIS
G3P1A1Ah1 40 Minggu 3 Hari dalam persalinan kala II
Janin hidup intra uterine preskep
PENATALAKSANAAN
Tanggal 25-11-2016 Jam 12.00 wib
1.
Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap. Ibu mengerti
2.
Mengajarkan ibu cara mengejan
3.
Memberi minum saat tidak ada HIS. Sudah diberikan
4.
Memberi empati/pujian/relaksasi saat tidak ada HIS.
5.
Memberi motivasi / semangat kepada ibu. Sudah
diberikan
6.
Melakukan pertolongan persalinan
a.
Memakai APD, mencuci tangan 6 langkah
b.
Saat kepala bayi di depan vulva 5-6cm, meletakkan
handuk di atas perut ibu, kain bersih di bawah bokong ibu di lipat 1/3 bagian
c.
Menahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri
menahan kepala bayi untuk mencegah defleksi maksimal, setelah kepala bayi
lahir, mengecek lilitan tali pusat.
d.
Seelah putar paksi luar, menempatkan kedua tangan
bipariental pada sisi kepala janin, melakukan tarikan lembut ke bawah untuk
mengeluarkan bahu depan melakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu
belakang.
e.
Menaruh bayi di atas perut ibu, mengeringkan bayi
dan mengganti kain bersih dan kering.
Pukul 12.20 wib
bayi lahir spontan, perempuan, menangis kuat, gerakan aktif, tubuh kemerahan.
KALA III
Tanggal 25-11-2016 jam 12.20 WIB
SUBYEKTIF
Ibu merasa senang
bayi lahir dan mengeluh mules pada perut
OBYEKTIF
KU :
Baik
Kesadaran : Compos mentis
Abdomen : TFU
setinggi pusat, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, tidak teraba
janin kedua
Genetalia :
Tali pusat tampak di depan
vulva, plasenta belum lahir, perdarahan
80 cc
ASESEMENT
P2A1Ah1 dalam persalinan kala III
PENATALAKSANAAN
Tanggal 25-11-2016 jam 12.20 WIB
1. Memberitahu kepada ibu bahwa bayi sudah
lahir dan akan melahirkan plasenta. Ibu mengerti
2.
Memberitahu kepada ibu akan di sunrik oksitosin 10
UI pada 1/3 paha luar. Ibu bersedia
3.
Menjepit tali pusat
3cm dari
pusat bayi dan mengurut tali pusat ke arah perut ibu dan menjepit tali pusat
dengan klem II
dari klem I,
memotong tali pusat dengan melindungi bayi
dengan tangan kiri, kemudian mengikat tali pusat.
4.
Melakukan IMD
5.
Memindahkan klem 5 sampai 10cm di depan vulva,
melakukan peregangan tali pusat terkendali saat ada kontraksi, tanan kiri
melakukan tekanan dorso kranial belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta.
6.
Memberitahu kepada ibu telah 15 menit belum ada
tanda pelepasan plasenta, jadi harus di suntikkan oksitosin ke2 10 UI lagi pada
1/3 paha luar. Ibu bersedia
7.
Memindahkan klem 5-10cm di depan vulva, melakukan
peregangan tali pusat terkendali saat ada kontraksi, tanan kiri melakukan
tekanan dorso kranial. Setelah ada tanda pelepasan plasenta tali pusat
memanjang, uterus globuler, dan ada semburan darah. Memindahkan klem tali pusat
5-10cm di depan vulva
8.
Saat ada kontraksi meminta ibu untuk mengejan,
menarik tali pusat ke bawah kemudian ke atas sambil tetap melakukan dorso
kranial. Saat plasenta terlihat diintroitus vagina, memegang plasenta dengan
kedua tangan dan memutar searah jarum jam ampai selaput ketubn terpilin.
Perlahan melahirkan plasenta
9.
Melakukan masase uterus sambil memeriksa kelengkapan
plasenta.
Pukul 12.40 wib plasenta lahir spontan, lengkap
KALA IV
Tanggal 25-11-2016 Jam 12.40 wib
SUBYEKTIF
Ibu merasa senang
dan lega plasenta sudah lahir, serta merasakan mulas pada perut bagian bawah
OBYEKTIF
KU :
Baik
Kesadaran : Compos mentis
Abdomen :
TFU sepusat, kontraksi uterus
kuat, kandung kemih kosong
Genetalia : bersih,
tidak da kelainan, laserasi derajat II mukosa vagina, kulit perineum, otot
perineum, perdarahan
105cc
ASSESMENT
P2A1Ah2 dalam persalinan kala IV
PENATALAKSANAAN
Tanggal 25-11-2016 jam 12.40 wib
1.
Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
terdapat robekan pada jalan lahir. Derajat II. Ibu mengerti
2.
Melakukan penjahitan perineum dengan anastesi
lidokainn1%, jahitan perineum jelujur dan satu-satu. Banyaknya 5 jahitan
3.
Melakukan observasi ku, tanda-tanda vital, TFU,
kontraksi, kandung kemih, perdarahan. Hasil terlampir
4.
Mengevaluasi IMD. IMD tidak berhasil selama 1 jam
5.
Membersihkan ibu dan dekontaminasi tempat tidur. Ibu
merasa nyaman.
6.
Dekontaminasi alat ke dalam larutan klorin 0,5% dan
membuang sampah. Alat sudah didekontaminasi.
Akademi
Kebidanan Ummi Khasanah Yogyakarta. AKBIDUK Jogja. Pendaftaran PMB
Akbid. AKBID Kebidanan. Mau jadi Bidan Profesional dan handal kunjungi :
www.akbiduk.ac.idAkbid di Jogja Akbid Ummi Khasanah Yogyakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar