contoh askeb pada ibu bersalin metode soap

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

G3P1A1Ah1 40 MINGGU 3 HARI

DI BPM NUNUK SETYAWATI

No RM                        : 07.016

Masuk tgl/jam             : 25-11-2016 / 10.00 WIB

Tempat                        : BPM NUNUK SETYAWATI

Pengkajian Tgl/jam      : 25-11-2016 / 10.00 WIB

KALA I

SUBYEKTIF

1.      Identitas                    Istri                                      Suami 

Nama                     :  Ny “S”                                 Tn”S” 

Umur                     : 31 tahun                                34 tahun

Agama                   : Islam                                     Islam

Pendidikan                        : SMP                                      SMP

Pekerjaan               : Petani                                    Petani

Suku/bangsa          : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia

Alamat                  : Tangkil                                  Tangkil

Telp                       : -                                             -          

                             

2.      Alasan datang/Keluhan Utama

Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng

a.       Kenceng-kenceng teratur mulai tanggal            :24-10-2016 jam 21.00

b.      Keluar lendir darah sejak tgl                              :25-10-12016 jam 10.00

c.       Keluar air ketuban sejak tanggal                        : -

3.      Riwayat Haid

Menarche                                      : 13 tahun

Lama                                             : 7 hari

Siklus                                            : 30 hari

Teratur/tidak                                 : Teratur

Banyaknya ganti pembalut           : 3 kali / hari

Keluhan                                         : Tidak ada

4.      Riwayat Perkawinan

Perkawinan ke                               : 1

Status                                            : Sah

menikah sejak umur                      : 17 tahun

lama perkawinan                           : 14 tahun

5.      Riwayat Obstetri

No	Th	Jenis Persalinan	Penolong	Tempat	H/M	J/K	BB Lahir	Komplikasi	Ket
1	2004	Spontan	Bidan	Rumah	H	L	3600 gram	-	-
2	2015	Keguguran	Dokter	RS	-	-	-	-	Curetage
3	Hamil saat ini

6.      Riwayat KB

NO	PASANG				LEPAS
	Metode	Tgl	Petugas	Tempat	Tgl	Petugas	Tempat	Alasan
1	Suntik 3bulan	2004	Bidan	BPM	2007	Bidan	BPM	Ingin ganti kontrasepsi
2	Implant	2007	Bidan	BPM	2009	Bidan	BPM	Ingin hamil

7.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun (Hipertensi ,DM), menular ( Hepatitis, HIV AIDS, TBC), dan menahun ( Jantung )

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun (Hipertensi ,DM ) menular ( Hepatitis, HIV AIDS, TBC), dan menahun ( Jantung )

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun (Hipertensi ,DM ), menular ( Hepatitis, HIV AIDS, TBC), dan menahun ( Jantung )

8.      Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT                    :  16 Februari 2016

Umur kehamilan    :  40 minggu 3 hari                  HPL    : 23 november 2016

Gerakan pertama kali dirasakan pada umur kehamilan     : 20 minggu

Gerakan dalam satu hari lebih dari                                   : >10 kali

Status imunisasi TT: 5       Imunisasi TT terakhir: 2016 (bln/th)

9.      Pola Kebutuhan Sehari-hari

a.       Nutrisi

Makan terakhir                  : Pukul 07.00 WIB

Porsi makan sehari            : 3 kali sehari , 1 porsi sedang

Jenis                                  : Nasi, Sayur , Lauk

Minum terakhir                 : Pukul 07.00 WIB  ( 1 gelas)

Jenis                                  : Air putih

b.      Eliminasi

1)      BAK

BAK terakhir pukul   : 06.00 WIB

Keluhan                     : Tidak ada

2)      BAB

BAB terakhir pukul   : 05.30 WIB

Keluhan                     : Tidak ada

Istirahat

Istirahat terakhir              :  6 jam

Keluhan                           :  Tidak ada

c.       Aktivitas                          : Bekerja sebagai petani

d.      Personal higiene               : Mandi 2x/ hari, ganti pakaian2x/hari, ganti celana dalam 2x/hari, keramas 3x/minggu, potong kuku 1x/minggu.

Mandi terakhir pukul       : 06.00 WIB

e.       Pola seksual (jika perlu)   : -

10.  Data Psikososial Spiritual

Kesiapan ibu menghadapi persalinan dan keluarga          : Ibu siap menghadapi         QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQpersalinan

Pengambilan keputusan                                                    : Suami

Ibu tinggal bersama                                                           : Suami dan anak

OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Umum

KU                                    : Baik

Kesadaran             : Compos mentis

TB                         : 156 cm

BB                         : 70kg

LILA                     : 30 cm

Vital sign               :T :100/90        N : 80x/m        S : 36,5⁰c         P : 24x/m       

2.      Pemeriksaan Fisik

Kepala                   : Mesosepal, bersih, rambut tidak rontok

Muka                     : Bersih, tidak sianosis, tidak odema

Mata                      : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih

Leher                     : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, titoid, vena jugularis

 Aksila                    : Bersih, tidak ada kelainan

Ekstremitas atas (kanan & kiri)     : Bersih, tidak odema, tidak sianosis, tidak  ada kelainan

Payudara                                       : Bersih, Simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar

Abdomen                                      :

Leopold I                                : Fundus teraba bulat, lunak tidak melenting (bokong), TFU pertengahan pusat px

     Leopold II                                : Kanan : teraba keras seperti papan, rata

                                                      (punggung)

                                                       Kiri : Teraba tonjolan-tonjolan kecil

( ekstremitas )

Leopold III                             :bagian bawah teraba bulat, melenting, keras     TTT(kepala ), sudah masuk panggul

      Leopold IV                             : Divergen,  3/5 bagian

Mc Donald                              : 33 cm

TBJ                                          : 33-11x155 = 3410 gram

DJJ                                          : 130    kali/menit, teratur

 punctum maksimum perut kanan bawah

His                                           : 3x10’ 35”

Ektremitas bawah (kanan & kiri)   : tidak sianosis, tidak ada kelainan, tidak odema ,reflek patela kanan/kiri (+/+)

Genetalia                                                    : Bersih, tidak ada kelaianan   (inspekulo bila dilakukan)

 Pemeriksaan dalam                        : Vulva uretra normal, serviks tebal kaku, pembukaan 3cm, selaput ketuban (+) presentasi kepala, turun di hodge 1 , tidak ada molage, uuk pada jam 10, air ketuban  (-) STLD (+)

3.        Pemeriksaan penunjang

a.    urine    :tgl       -PP test, Protein, Glukosa, dll)          

b.    darah   :tgl       -(Hb, Al, HMT, Golongan darah), dan lain-lain.

ANALISIS

G3P1A1Ah1 40 Minggu 3 Hari dalam persalinan kala I Fase Laten

Janin hidup intra uterine preskep

PENATALAKSANAAN

Tanggal 25-11-2016    Jam 10.00 wib

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu saat ini bersalin dengan pembukaan 3cm. Ibu mengerti

2.      KIE tentang teknik relaksasi dan posisi bersalin. Ibu mengeri

a.       Teknik relaksasi

Saat kontraksi ibu dapat menarik nafas dalam kemudian keluarkan melalui mulut. Tiduran miring ke kiri untuk mempelancar pernafasan

b.      Posisi bersalin

1)      Berbaring sambil kaki di lipat ke arah perut dan menyimpang

2)      Miring kiri, kaki diangkat saat kontraksi

3)      Berjongkok

4)      Setengah duduk

3.      Memotivasi ibu untuk makan dan minum, agar tenaga dapat terkumpul. ibu bersedia dan sudah minum 1 gelas air putih

4.      Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi selama proses persalinan. Suami dan keluarga bersedia

5.      Mempersiapkan partus set, heacting set, baju bayi dan ibu. Perlengkapan sudah siap

6.      Mengobservasi kemajuan persalinan. Hasil terlampir

KALA II

Tanggal 25-11-2016      Jam 12.00 WIB

Subyektif

Ibu ingin mengejan dan kenceng-kenceng semakin kuat dan mengeluarkan cairan dari jalan lahir.

Obyektif

KU ......................... : Baik

Kesadaran               : Compos mentis

Tanda-tanda vital ... : TD : 110/80 mmHg, N : 78x/m,  S:36,4⁰c,  P: 30x/m

Abdomen                : Penurunan kepala 0/5

His 5x10’ 45”

DJJ 132x / menit

Pemeriksaan dalam: Vulva uretra normal, dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan 10cm, selaput ketuban (-), presentasi kepala, turun di hodge III+, uuk jam 12, tidak teraba bagian kecil janin, tali pusat, air ketuban jernih, STLD (+)

ANALISIS

G3P1A1Ah1 40 Minggu 3 Hari dalam persalinan kala II

Janin hidup intra uterine preskep

PENATALAKSANAAN

Tanggal 25-11-2016    Jam 12.00 wib

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap. Ibu mengerti

2.      Mengajarkan ibu cara mengejan

3.      Memberi minum saat tidak ada HIS. Sudah diberikan

4.      Memberi empati/pujian/relaksasi saat tidak ada HIS.

5.      Memberi motivasi / semangat kepada ibu. Sudah diberikan

6.      Melakukan pertolongan persalinan

a.       Memakai APD, mencuci tangan 6 langkah

b.      Saat kepala bayi di depan vulva 5-6cm, meletakkan handuk di atas perut ibu, kain bersih di bawah bokong ibu di lipat 1/3 bagian

c.       Menahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi untuk mencegah defleksi maksimal, setelah kepala bayi lahir, mengecek lilitan tali pusat.

d.      Seelah putar paksi luar, menempatkan kedua tangan bipariental pada sisi kepala janin, melakukan tarikan lembut ke bawah untuk mengeluarkan bahu depan melakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang.

e.       Menaruh bayi di atas perut ibu, mengeringkan bayi dan mengganti kain bersih dan kering.

Pukul 12.20 wib bayi lahir spontan, perempuan, menangis kuat, gerakan aktif, tubuh kemerahan.

KALA III

Tanggal 25-11-2016    jam 12.20 WIB

SUBYEKTIF

Ibu merasa senang bayi lahir dan mengeluh mules pada perut

OBYEKTIF

KU                  :  Baik

Kesadaran       : Compos mentis

Abdomen        : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, tidak teraba janin kedua

Genetalia         : Tali pusat tampak di depan vulva, plasenta belum lahir, perdarahan 80 cc

ASESEMENT

P2A1Ah1  dalam persalinan kala III

PENATALAKSANAAN

Tanggal 25-11-2016     jam 12.20 WIB

1.      Memberitahu kepada ibu bahwa bayi sudah lahir dan akan melahirkan plasenta. Ibu mengerti

2.      Memberitahu kepada ibu akan di sunrik oksitosin 10 UI pada 1/3 paha luar. Ibu bersedia

3.      Menjepit tali pusat  3cm dari pusat bayi dan mengurut tali pusat ke arah perut ibu dan menjepit tali pusat dengan klem II  dari klem I, memotong tali pusat dengan melindungi bayi  dengan tangan kiri, kemudian mengikat tali pusat.

4.      Melakukan IMD

5.      Memindahkan klem 5 sampai 10cm di depan vulva, melakukan peregangan tali pusat terkendali saat ada kontraksi, tanan kiri melakukan tekanan dorso kranial belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta.

6.      Memberitahu kepada ibu telah 15 menit belum ada tanda pelepasan plasenta, jadi harus di suntikkan oksitosin ke2 10 UI lagi pada 1/3 paha luar. Ibu bersedia

7.      Memindahkan klem 5-10cm di depan vulva, melakukan peregangan tali pusat terkendali saat ada kontraksi, tanan kiri melakukan tekanan dorso kranial. Setelah ada tanda pelepasan plasenta tali pusat memanjang, uterus globuler, dan ada semburan darah. Memindahkan klem tali pusat 5-10cm di depan vulva

8.      Saat ada kontraksi meminta ibu untuk mengejan, menarik tali pusat ke bawah kemudian ke atas sambil tetap melakukan dorso kranial. Saat plasenta terlihat diintroitus vagina, memegang plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam ampai selaput ketubn terpilin. Perlahan melahirkan plasenta

9.      Melakukan masase uterus sambil memeriksa kelengkapan plasenta.

Pukul 12.40 wib plasenta lahir spontan, lengkap

KALA IV

Tanggal 25-11-2016 Jam 12.40 wib

SUBYEKTIF

Ibu merasa senang dan lega plasenta sudah lahir, serta merasakan mulas pada perut bagian bawah

OBYEKTIF

KU                  : Baik

Kesadaran       : Compos mentis

Abdomen        : TFU sepusat, kontraksi uterus kuat, kandung kemih kosong

Genetalia         : bersih, tidak da kelainan, laserasi derajat II mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, perdarahan 105cc

ASSESMENT

P2A1Ah2 dalam persalinan kala IV

PENATALAKSANAAN

Tanggal 25-11-2016    jam 12.40 wib

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa terdapat robekan pada jalan lahir. Derajat II. Ibu mengerti

2.      Melakukan penjahitan perineum dengan anastesi lidokainn1%, jahitan perineum jelujur dan satu-satu. Banyaknya 5 jahitan

3.      Melakukan observasi ku, tanda-tanda vital, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan. Hasil terlampir

4.      Mengevaluasi IMD. IMD tidak berhasil selama 1 jam

5.      Membersihkan ibu dan dekontaminasi tempat tidur. Ibu merasa nyaman.

6.      Dekontaminasi alat ke dalam larutan klorin 0,5% dan membuang sampah. Alat sudah didekontaminasi.

Akademi Kebidanan Ummi Khasanah Yogyakarta. AKBIDUK Jogja. Pendaftaran PMB Akbid. AKBID Kebidanan. Mau jadi Bidan Profesional dan handal kunjungi : www.akbiduk.ac.idAkbid di Jogja Akbid Ummi Khasanah Yogyakarta.